고혈압과 심혈관을 건강하게

고혈압과 심혈관을 건강하게  

고혈압 관리 지침 (권고안)

Ⅰ. 서 론

고혈압은 허혈성 심장병, 뇌혈관질환, 신부전증 등의 합병증을 일으키는 만성질환으로 이러한 합병증의 예방을 위해서는 고혈압의 조기발견과 지속적이고 적극적인 치료가 필요하다.

최근 우리나라의 30세 이상 성인에서의 고혈압 유병률은 약 30% 정도로서 점차 증가하고 있는 추세이며 전 국민의료보험 시행 이후 고혈압의 인지률 및 치료 경험률도 많이 향상되었으나 아직 만족스럽지 못한 수준이다. 특히 치료 계속률은 20%정도에 불과하여 고혈압 환자의 치료 순응도가 상당히 낮은 실정이며 치료를 받고 있더라도 적절한 혈압 관리를 하고 있는 비율은 더 낮은 것으로 보고되고 있어 아직 우리나라의 고혈압 관리는 초보단계라 할 수 있다. 이에 국민의 고혈압 인지도를 높이고 고혈압의 예방과 조기 발견 그리고 적절한 치료를 통해 적극적으로 고혈압 관리를 함으로 국민 전체의 건강증진에 기여하고자 최근 미국 고혈압합동위원회와 세계보건기구/국제고혈압학회 등에서 발표한 고혈압 진료지침을 참고하여 본 진료지침을 마련하였다.

 

1. 고혈압환자에서 심혈관계질환의 발생에 영향을 미치는 인자

대부분의 고혈압환자는 증상이 없다. 즉 고혈압 환자는 혈압 자체가 높아서 고통을 받거나 사망하는 것이 아니라 고혈압으로 인해 궁극적으로 여러 심혈관질환이 발생하여 고통받거나 사망하는 것이다. 따라서 개개인의 환자는 고혈압의 정도뿐만 아니라 심혈관계 질환의 발병에 영향을 미치는 인자들을 모두 함께 평가하여 관리하여야 한다.

1-1. 혈압이 심혈관계 질환에 미치는 영향

1-1-1. 뇌졸중에 미치는 영향

수축기혈압과 이완기혈압이 증가함에 따라 뇌졸중의 위험이 증가한다. 중년의 경우 지속적으로 통상적인 이완기혈압이 5 mmHg 낮을 때마다 뇌졸중의 위험이 35-40% 감소하며, 뇌졸중의 위험이 더 이상 감소하지 않는 이완기혈압의 하한치는 없다. 나이가 많아짐에 따라 혈압하강에 따른 뇌졸중 위험의 감소 정도가 낮아지지만 노인에서 뇌졸중의 절대위험이 크기 때문에 혈압하강의 효과는 노인에게도 매우 크다. 혈압은 뇌졸중의 두 형태인 뇌출혈과 뇌경색 모두의 위험인자이지만 뇌경색보다는 뇌출혈과 좀 더 관계가 깊다.

1-1-2. 관상동맥질환에 미치는 영향

혈압이 높을수록 심근경색 및 관상동맥 사망율이 증가하며, 증가는 뇌졸중에서 증가 정도 3분의 2 정도 된다. 뇌졸중에서와 마찬가지로 관상동맥질환의 위험이 더 이상 하강하지 않는 혈압의 하한치는 없다.

1-1-3. 심부전과 신장질환

혈압과 심부전, 혈압과 신장질환의 관계는 뇌졸중 및 관상동맥질환과의 관계만큼 잘 연구되어 있지는 못하다. 그러나 고혈압의 병력이 있는 경우 심부전의 위험이 6배 이상 증가하고, 이완기혈압이 5 mmHg 낮으면 말기신부전의 위험이 25% 정도 감소한다는 보고가 있다.

1-1-4. 심혈관계질환의 재발

뇌혈관질환이나 심근경색을 앓은 경우에 혈압이 높으면 재발율이 높다.

1-2. 혈압 이외의 인자들이 심혈관계 질환의 위험에 미치는 영향

1-2-1. 나이

나이가 증가함에 따라 심혈관계 질환의 위험이 증가한다.

1-2-2. 성별

같은 나이에 심혈관계 질환의 위험은 여자보다 남자에서 더 높으며, 이러한 경향은 뇌졸중보다는 관상동맥질환에서 더 뚜렷하다. 그리고 나이가 증가함에 따라 남녀의 차이는 감소하여 고령에 접어들면 위험도가 비슷해진다.

1-2-3. 심혈관계질환의 기왕력

임상적으로 증상이 있는 심혈관계질환의 기왕력이 있는 모든 경우에 심혈관계질환이 다시 재발하는 것은 기왕력이 없는 경우에 비해 더 높고, 증상이 없는 경우에도 심혈관계질환의 소견, 즉 무증상의 좌심부전, 심전도 변화, 심초음파상의 좌심비대, 경동맥의 동맥경화반 등의 소견이 있는 경우, 이러한 소견이 없는 경우에 비해 위험도가 높다.

1-2-4. 신질환과 미세단백뇨

혈청크레아티닌이 높거나 단백뇨가 있는 경우, 신부전뿐만 아니라 심혈관계 질환의 위험도가 높다. 특히 당뇨병성 신증이 있는 경우에 그 위험은 더욱 크다. 그리고 당뇨병이 있는 경우에는 미세단백뇨만 있는 경우에도 심혈관계질환의 위험도가 높다.

1-2-5. 당뇨병, 고 인슐린혈증 및 고혈당

당뇨병이 있는 경우 관상동맥질환, 뇌경색, 신질환의 위험이 높다. 그리고 당뇨병이 발병하지 않았더라도 혈중 인슐린이나 혈당이 높은 경우 관상동맥질환의 위험이 높다.

1-2-6. 흡연

흡연하는 경우 관상동맥질환과 뇌경색의 위험이 모든 연령대에서 높다. 특히 젊은 연령층에서 더 높다.

1-2-7. 고지혈증

총콜레스테롤 및 저밀도지단백-콜레스테롤이 높을수록 관상동맥질환의 위험이 증가한다. 고밀도지단백-콜레스테롤은 관상동맥질환의 위험도를 감소시킨다. 중성지방의 독립적인 역할에 대해서는 일치된 견해가 없다.

1-2-7. 비만

비만이 있는 경우에 관상동맥질환의 위험이 높다. 이러한 위험의 증가는 비만한 사람에서 혈압이 높고, 고밀도지단백-콜레스테롤이 낮으며 인슐린과 혈당이 높은 것과 관련되어 있을 가능성이 높다.

1-2-8. 음주

적당량의 음주(하루에 소주 1-3잔 정도의 양)를 하는 사람에서 관상동맥질환의 위험이 낮은 것으로 보고되고 있다. 그러나 과도한 양의 음주는 다른 심장질환이나 뇌졸중, 고혈압 등의 위험을 높인다.

1-2-9. 운동

규칙적으로 중등도 정도 이상의 유산소 운동을 하는 경우 관상동맥질환의 위험이 감소한다.

 

2. 고혈압의 임상평가

임상평가의 목적- 고혈압의 진단 및 정도 평가

- 이차성 고혈압 여부

- 표적장기손상 여부 확인

- 다른 심혈관계의 위험인자와 동반질환의 유무 확인

2-1. 환자의 병력

① 가족력 : 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 허혈성심질환, 뇌졸중, 신장질환

② 고혈압의 기간 및 정도, 과거 고혈압 치료 약제에 대한 반응 및 부작용

③ 과거력 : 허혈성심질환, 심부전, 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 당뇨병, 통풍, 고지혈증, 기관지천식, 성기능장애, 신장질환 등.

④ 이차성 고혈압을 시사하는 증상 : 변동이 심한 고혈압 또는 두통, 심계항진, 창백, 발한 (갈색세포종) etc.

⑤ 생활습관 : 식습관 (지방, 소금, 알코올 섭취), 흡연, 신체적 활동, 체중 증가 정도

⑥ 혈압을 상승시키는 약제의 복용 여부 (경구 피임약, NSAID, cocaine, amphetamines, erythropoietin, cyclosporin or steroid etc.)

⑦ 개인 및 정신사회학적 요소, 주위 환경 : 가족 상황, 직장 환경, 교육 배경

2-2. 진찰 소견

① 신장 및 체중, 비만도 계산

② 심혈관계 검사 : 심장의 크기, 심부전, 혈관질환(경동맥, 신동맥, 말초혈관)에 대해

③ 호흡음 (rales & bronchospasm), abdominal bruit, 신비대 등

④ 안저검사, 신경학적 검사(뇌혈관계 손상)

2-3. 혈압 측정

① 수은혈압계를 기준으로 하며 아네로이드 또는 전자혈압계를 사용할 수 있으나 정기적으로 수은혈압계와 동시 측정하여 비교 확인하여야 한다.

② 환자는 측정 30분전부터 커피, 담배를 끊고 최소한 5분 이상 안정한 후 측정한다.

③ 환자는 등을 기대고 앉은 자세에서 팔은 심장높이로 지지한다.

④ 표준압박대를 사용하되 팔의 굵기에 따라 압박대의 크기를 조정하여야 하며 압박대 크기

별로 2 종류 이상의 혈압계를 비치하여 사용하는 것이 좋다.

⑤ 매 심박동 또는 초당 2 mmHg 씩 내리고 2 mmHg 단위로 눈금을 읽는다.

⑥ 확장기압은 Kortokoff 제 5상 (음의 소실)으로 한다.

⑦ 한 번에 최소한 2분 간격으로 2번 이상 측정하여 평균하고 진료일을 달리하여 다시 측정한다.

⑧ 초진시에는 양쪽 팔에서 측정하며 고령자와 당뇨병 환자에서는 선 자세에서도 측정한다.

2-4. 검사실 기본 검사

① 혈액 : 혈색소, 백혈구수, 헤마토크릿

② 요검사 : 단백, 당, 혈뇨 유무

③ 혈액화학검사 : potassium, creatinine, 지질 검사 (총콜레스테롤, 고밀도지단백 : HDL,

저밀도지단백 : LDL, 중성지방), 공복시 혈당

④ 흉부 X선 검사

⑤ 심전도

추가검사 (과거력,이학적 소견 및 기본검사결과에 따라)

① 요산

② 호르몬 검사 : plasma renin activity, plasma aldosterone & urinary catecholamines

③ 초음파검사 : 심초음파, 혈관초음파, 신 초음파

2-5. 고혈압의 정의 및 분류

혈압의 정의와 분류(mmHg)
분 류	수축기압	확장기압
적정	< 120	< 80
정상	< 130	< 85
높은정상	130 ～ 139	85 ～ 89
고혈압
1도	140 ～ 159	90 ～ 99
2도	160 ～179	100 ～ 109
3도	180 이상	110 이상

2-6. 고혈압의 위험도 분류

고혈압의 예후에 영향을 주는 인자 (WHO/ISH 99)
위험인자 I 층별화를 위한 위험인자 수축기 및 이환기 혈압의 정도 (1도～3도) 남성 > 55 세 여성 > 65 세 흡연 총콜레스테롤 > 250 mg/dl 당뇨병 조기심혈관 질환의 가족력 II 예후가 나쁜 인자들 고밀도지단백의 감소 저밀도지단백의 증가 미세알부민뇨 동반 당뇨병 내당성 장애 비만 주로 앉아있는 생활습관 섬유소원 증가 사회․경제, 인종, 지역적 고위험군	표적장기손상 좌심비대(심전도, 심초음파도, 흉부방사선) 단백뇨 및/또는 혈장 Cr 상승 (1.2-2.0 mg/dl) 죽상경화반 : 초음파 또는 방사선학적 검사 (경동맥, 장골동맥, 대퇴동맥, 대동맥) 망막혈관의 국소적 또는 전반적 협착	동반질환 뇌혈관 질환 허혈성 뇌졸중 뇌출혈 일과성 뇌허혈 발작 심장질환 심근경색 협심증 관동맥 재건술 울혈성심부전 신장질환 당뇨병성 신증 신부전 (혈장 Cr > 2.0 mg/dl) 혈관질환 박리성 대동맥류 증상있는 동맥질환 진행된 고혈압성 망막증 출혈 또는 삼출반 유두부종

고혈압의 층별화와 관리대책
위험인자 및 동반질환	혈압 (mmHg)
	1도 (140/90≤혈압≤159/99)	2도 (160/100≤혈압≤179/109)	3도 (180/110≤혈압)
없음	저위험군 생활요법 6～12개월	중위험군 생활요법 3～6개월	고위험군 약물요법
위험인자 1 ～ 2	중위험군 생활요법 3～6개월	중위험군 약물요법	초고위험군 약물요법
위험인자 ≥ 3 또는 표적장기손상또는 당뇨병	고위험군 약물요법	고위험군 약물요법	초고위험군 약물요법
동반 질환	초고위험군 약물요법	초고위험군 약물요법	초고위험군 약물요법

처음 혈압측정치에 따른 추적간격에 대한 권장 (JNC VI)

수축기압(mmHg)확장기압(mmHg)추천되는 추적 간격 < 130 < 85 2년내 재검 130-139 85-89 1년내 재검 140-159 90-99 2개월내 재확인 160-179 100-109 1개월내 평가 또는 이송 ≥180 ≥110 임상상에 따라 즉시 또는 1주내 평가 또는 이송

 

3. 치료방법

3-1. 강압목표

고혈압 치료시 당뇨병이나 단백뇨의 유무, 연령 등 특수상태에 따라 강압목표를 다르게 세워야 한다.

강압목표(mmHg)
분류	목표
중년 이하	< 130/85
고령자 (> 65 세)	< 140/90
당뇨병	< 130/85
단백뇨(> 1g/day)	< 125/75

3-2. 위험도 분류에 따른 관리대책

혈압의 중증도, 위험인자, 합병증. 표적장기손상, 동반질환 유무에 따른 층별화와 관리대책을 일관하여 분류하였다.

3-3 고혈압의 관리전략

혈압의 증증도와 임상평가에 따라 위험도를 층별화하고 그에 따른 치료 방책을 선택하여 강압 목표를 달성한다.

1) 고도 및 초고도 위험군 : 고혈압 위험인자나 합병증에 대하여 신속하게 약물요법을 개시.

2) 중위험군 : 약물요법 개시를 결정하기 전에 3개월간 생활요법을 시행하면서 혈압이나 위험인자를 관찰한다.

3) 저위험군 : 생활요법을 6개월 이상 시행하고 관찰한다.

 

 

 

4. 생활요법

 

생활요법은 식사습관, 운동, 금연, 절주 등과 같이 생활습관을 개선시킴으로써 모든 고혈압 환자에서 매우 유익하다.

1) 저위험군의 경증 고혈압 환자에서는 초치료로 생활요법 단독으로 3개월～6개월간 시행한다.

2) 약물요법을 시행하고 있는 고혈압 환자에서도 생활요법을 보조적으로 사용함으로써 약효를 최대화하고 부작용을 줄일 수 있다.

3) 고혈압 이외의 다른 심혈관계 위험을 동시에 줄일 수 있다.

4) 고혈압의 일차예방을 위하여 적용할 수 있다.

4-1. 체중조절

체질량지수 (BMI:체중 kg/신장 m2)가 25이상이면 혈압상승과 관계가 있으며 특히 복부비만은 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 관동맥질환의 사망률과 매우 밀접한 관련이 있다. 고혈압 환자에서 표준체중보다 10% 이상인 과체중의 경우에는 5kg 정도의 체중감량으로도 대부분에서 혈압이 감소하며 당뇨병, 고지혈증, 좌심실비대가 동반된 경우에는 특히 체중감량이 도움이 된다. 체중감량에 의한 혈압하강은 운동, 절주, 식염섭취 제한 등으로 그 효과가 증강된다. 급격한 체중감량보다는 서서히 체중을 줄이는 것이 좋으며 먼저 5kg의 감량을 시도해 보고 필요에 따라 5kg을 추가 감량할 수 있다. 체중감량을 위한 식사지침으로는 식사는 거르지 않고 천천히 먹으며, 당분이 많은 음식이나 술 등은 피하고 불필요한 간식을 하지 않는다 (빵, 과자, 청량음료 등). 섬유소가 많은 음식과 기름이 많은 음식은 피하며, 튀김 등의 기름을 많이 사용하는 조리법을 피한다.

 

4-2. 절주

1) 과도한 알코올섭취는 혈압을 상승시키며 강압제에 대한 저항성을 높인다.

하루 알코올섭취 허용량 : 에탄올 20～30g/일

맥주 480～720mL (1병), 와인 200～300mL (1잔), 정종 200mL (1잔)

위스키 40～60 mL (2잔), 소주 2～3잔 (1/2병)

2) 여자와 체중이 가벼운 사람은 알코올에 대한 감수성이 크기 때문에 상기 허용량의 반으로 줄인다.

3) 과음자는 뇌졸중 등의 위험이 높아진다는 것을 경고해야 한다.

4-3. 운동

운동은 혈압을 낮추고, 심폐기능을 개선시키며, 체중감소, 고지혈증의 개선, HDL의 증가,

스트레스의 해소 등으로 고혈압 환자에서 매우 유용하다.

1) 운동의 종류 : 유산소 운동이 좋다

유산소 운동이란 우리 몸 전체의 관절과 근육들을 상당시간동안 율동적으로 반복하여 움직이는 운동을 말하며 여기에는 걷기, 달리기, 자전거 타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅 체조 등이 있다. 무거운 것을 들어 올리는 것과 같은 등척성운동(무산소성운동)은 일시적으로 혈압을 상승시킬 수 있으므로 피해야 한다.

2) 운동의 강도 : 목표심박수는 최대심박수의 50～60%가 적당하다.

최대심박수 = 220-연령

목표심박수 = (최대 심박수) × 0.5～0.6

3) 운동의 회수 : 적어도 일주일에 3회 이상 규칙적으로 실시한다.

4) 지속시간 : 처음 시작할 때는 10～20분 정도 하다가 천천히 연장하여 30～50분 정도가 좋으며 운동전후에 준비운동과 마무리 운동을 5분 정도 하는 것이 좋다. 심장병이나 중대한 건강문제를 가진 환자는 운동부하검사나 전문의에 의한 철저한 평가 후에 실시해야 한다.

4-4. 식염의 절제

1) 염분섭취는 혈압상승과 상관이 있으며 고혈압의 유병률에 기여한다.

2) 하루 약 180mmol (소금으로 10.5g)의 나트륨을 섭취한 사람이 염분섭취량을 반으로 줄이면 수축기 혈압은 평균 4～6mmHg 감소되는 것으로 보고되고 있다.

3) 식염에 대한 감수성은 고령자, 비만자, 당뇨병 또는 고혈압의 가족력이 있는 사람에서 더 높다. 소금에 대한 감수성이 높을수록 적극적인 저염식에 더욱 잘 반응한다.

4) 저염식은 하루 나트륨 100mmol (소금으로 5.8g) 이하로 섭취하는 것을 말한다. 이 정도 섭취로는 혈압하강과 이뇨제에 의한 칼륨소모를 줄이며, 칼슘의 요배설을 줄임으로써 골다공증과 신장결석을 예방하는데도 도움이 된다.

5) 한국인은 하루 평균 15～20g의 소금을 섭취하는 것으로 추정되고 있으며 구미인은 평균 10g, 일본인은 하루 12g을 섭취한다고 알려져 있다.

6) 고혈압 환자의 식사시 식탁의 소금 첨가를 피하며, 소금이 많은 각종 가공식품을 피해야 한다. 한국인의 식품에서 김치, 찌개, 국, 젓갈, 라면, 마른안주 등은 특히 염분이 많으므로 고혈압 환자에서는 삼가야 한다.

4-5. 금연

흡연시 담배중의 니코틴에 의하여 일시적인 혈압상승이 올 수 있지만, 흡연자체는 지속적인 혈압상승에 큰 역할을 하지 않는다. 그러나 흡연은 고혈압과 마찬가지로 심혈관 질환의 가장 강력한 위험인자이므로 고혈압 환자에서 아무리 혈압을 잘 조절하더라도 흡연을 한다면 심혈관 질환의 위험을 피할 수 없게 된다. 금연보조품에 함유된 낮은 니코틴량은 혈압상승을 일으키지 않으며, 고혈압 환자의 금연시에 행동요법과 함께 사용할 수 있다. 금연 후에 체중증가를 방지를 위해 운동과 식사요법 등을 권고한다.

4-6. 복합적인 식사 재료 변경

채식주의자들은 육식을 하는 사람들보다 혈압이 낮으며 채식위주의 식단은 고혈압 환자의 혈압을 하강시킨다. 이런 효과는 동물성 단백질의 유무보다는 과일, 채소, 섬유질의 섭취와 포화지방산 섭취의 감소 등과 같은 복합적인 효과 때문으로 생각된다. 고령자들을 대상으로 한 연구에 의하면 과일과 채소만을 늘린 군에서는 수축기 혈압/확장기 혈압이 3/1 mmHg 감소한 반면, 지방의 섭취까지 줄인 군에서는 수축기 혈압/확장기 혈압이 6/3 mmHg 감소했다. 칼슘, 마그네슘, 혹은 칼륨을 많이 섭취하는 것이 좋은 효과를 미쳤을 가능성이 있다. 그리고 생선을 규칙적으로 섭취하는 것은 비만인 고혈압 환자에서 혈압강하 효과를 더 크게 하고 지질대사를 개선하는 효과를 보인다. 고혈압 환자들은 과일, 채소와 생선을 보다 많이 먹고 지방섭취를 줄이도록 권고해야 한다.

4-7. 카페인, 스트레스, 기타

카페인은 혈압을 급격히 상승시킬 수 있으나 이러한 혈압상승 효과는 곧 내성이 생기므로 직접 고혈압으로 발전하지는 않는다. 스트레스는 혈압을 상승시키고, 심혈관 질환의 위험과 관련이 있으므로 스트레스 해소는 고혈압의 치료와 순응도에 매우 중요하다. 혈압의 치료를 위한 각종 스트레스 조절방법(이완치료 또는 바이오피드백 등)의 효과는 아직 확실치 않으며 지속적인 스트레스가 장기간의 혈압에 미치는 영향에 관해서는 더 많은 연구가 필요하다. 미세영양소, 칼슘, 마그네슘, 섬유질의 보충 등이 혈압

강하에 효과가 있는지는 아직 학문적으로 증명이 되지 않았다.

 

5. 약물요법

 

5-1. 강압제 처방의 원칙

① 부작용을 줄이기 위해 저용량으로 시작하며 약제에 대한 반응이 좋으나 혈압조절이 더 필요한 경우 내약성이 좋으면 같은 약제를 증량한다.

② 강압효과를 극대화하고 부작용을 줄이기 위해 타 종류의 강압제를 병용할 수 있으며처음 투여한 약의 상용량에서도 혈압조절이 잘 되지 않으면 용량을 늘리기보다 제 2의 강압제를 저용량으로 추가하는 것이 좋다.

③ 처음 투여한 약제의 강압효과가 미약하거나 환자가 견디기 힘들어 할 경우 처음 투여한 약의 용량을 늘리거나 제 2의 강압제를 추가하기보다는 강압제를 교체한다

④ 약효가 24시간 지속되는 강압제를 선택한다.

 

5-2. 강압제 치료의 시작

고위험군 및 초고위험군 : 수차례 혈압 측정 후 혈압의 정도가 확인되는 대로 수일 내에 약물치료를 시작한다.

중위험군 : 약물치료를 시작하기 전 최소 3개월간 생활요법을 시행하는 것이 좋으며 최대 6개월까지도 강압목표에 도달하지 않으면 약물치료를 시작한다.

저위험군 : 약물치료를 시작하기 전 최소 6개월간 생활요법을 시행하여야 하며 강압목표에 도달하지 않으면 1년 내에 약물치료를 시작한다. 저위험군 중 경계고혈압인 경우 혈압을 낮추고 심혈관계 위험도를 줄이기 위해 생활요법을 지속할 수 있으며 높은 정상혈압이지만 당뇨병이나 신기능장애가 있을 경우 조기에 적극적인 약물치료를 고려하여야 한다.

 

5-3. 강압제의 선택

고혈압의 약물치료는 뇌졸중, 관동맥질환, 심부전, 신질환의 진행 및 중증 고혈압으로의 진행을 방지하여 심혈관 질환의 유병률과 사망률 뿐만 아니라 모든 원인의 사망률을 줄일 수 있음이 알려져 있으며 그 정도는 조절되는 혈압의 정도와 관련이 있다. 현재 세계적으로 널리 사용되는 강압제는 이뇨제, β-blocker, calcium antagonist, ACE-inhibitor, angiotensin II (AT-II) antagonist, α adrenergic blocker 등이 있으며 reserpine, methyl dopa 등도 일부에서는 사용되고 있다. 이중 이뇨제와 β-blocker의 효과에 대해서는 많은 연구 결과가 나와 있으나 다른 강압제에 대해서는 아직 자료가 충분하지 않은 실정이다. 하지만 고혈압 치료의 효과는 어떠한 약물을 선택하느냐 하는 것보다 얼마나 적절하게 혈압을 조절하느냐 하는 것에 달려 있으므로 환자의 임상상과 각 약제의 부작용 등을 고려하여 약제를 선택하여야 한다.

합병증 및 위험인자에 따른 강압제의 선택
약제 종류	적응증	가능 적응증	금기증	가능 금기증
이뇨제	심부전 고령자 수축기고혈압	당뇨병	통풍	지질대사 이상 성기능이 활발한 남자
베타차단제	협심증 심근경색 후 빈맥성 부정맥	심부전 임신 당뇨병	천식 만성폐색성폐질환 심장전도장애ㅁ	지질대사 이상 운동선수, 육체노동자 말초혈관장애
ACE억제제	심부전 좌심실 기능장애 심근경색 후 당뇨병성 신증		임신 양측신동맥 협착 고K혈증
칼슘길항제	협심증 고령자 수축기고혈압	말초혈관장애	심장전도장애b	울혈성심부전c
알파차단제	전립선 비대증	내당능 이상 지질대사 이상		기립성저혈압
ATII차단제	다른 강압제의 부작용 (ex. ACE억제제의 기침)	심부전	임신 양측신동맥 협착 고K혈증
a2도 또는 3도 방실차단; b2도 또는 3도 방실차단 - verapamil 또는 diltiazem; cverapamil 또는 diltiazem

5-4. 각종 강압제의 특성

① 이뇨제

저렴하고 효과적이며 저용량으로 사용시 비교적 내약성이 좋은 약제로서 hydrochlorothazide를 기준으로 1일 25 mg 이하로 사용하며 필요하면 K-보존 이뇨제를 병합사용한다. 특히 고령자의 수축기 고혈압에 권장되는 강압제이다.

② 베타차단제

단독 또는 병합요법으로 유효한 강압제이며 심부전 환자에서도 저용량으로 사용하면 도움이 된다. 폐색성폐질환이나 말초혈관질환이 있을 때는 금기이며 경련성 협심증을 악화시킨다는 보고가 있다.

③ 칼슘길항제

고령자의 수축기 고혈압에 사용시 뇌졸중을 예방하는데 유효함이 증명되었다.

장시간 작용형 칼슘길항제를 써야 하며 속효성 단시간 작용형 칼슘길항제는 피하는 것이 좋다.

④ ACE억제제 및 ATⅡ차단제

ACE억제제는 심부전환자의 이환율과 사망률을 감소시키고 인슐린의존성 당뇨병 환자의 신장질환의 진행을 억제한다. 마른 기침은 가장 흔한 부작용이며, 드물지만 혈관부종은 생명을 위협할 수 있다.

ATⅡ차단제는 ACE억제제와 공통되는 점이 많으며 심부전 환자에게 특히 유리하다.

비교적 최근 개발된 약이기 때문에 더 많은 경험이 필요하며, ACE억제제보다 유리한 것은 기침의 부작용이 없다는 것이다.

⑤ 알파차단제

지질대사 이상과 내당능이 감소된 환자에게 유리한 강압제이긴 하나 기립성 저혈압의부작용이 있으며 특히 고령환자에서 주의를 요한다. 기립자세로도 혈압을 측정하여 기립성 저혈압의 부작용을 예방해야 한다. 최근 연구에 의하면 이뇨제에 비해 심부전의 빈도가 증가한다는 보고가 있으므로 전립선 비대증이 있는 경우를 제외하고는 일차선택약으로 사용시 주의를 요한다.

⑥ 중추신경에 작용하는 강압제

오랜 역사를 가진 clonidine, methyldopa, reserpine과 새로 나온 rilmenidine, moxonidine 등이 있으며 methyldopa는 아직도 임산부의 고혈압치료에 많이 사용되고 있다. 이러한 중추신경계에 작용하는 약제들은 부작용 때문에 일반적으로 일차선택약으로 취급되지 않는다.

⑦ 혈관확장제

Hydralazine, minoxidel 등이 있으며 빈맥, 두통, 부종 등의 부작용 때문에 일차선택약으로는 적당하지 않다. Hydralazine은 임산부 고혈압에 사용된다.

 

5-5. 병용약제의 조합

단독으로 사용시 강압제들의 강압효과는 비슷한데 일반적으로 강압의 정도는 치료 전 혈압의 정도에 따라 증가하며 수축기 및 이완기 혈압을 평균 4～8% 정도 낮춘다. 하지만 이 정도의 강압으로는 적정혈압을 유지할 수 없는 경우가 많아 강압제를 병용하여 사용하게 되는데 단독요법에 비해 두배정도의 강압효과를 얻을 수 있다.

① 효과가 우수한 병용약제의 조합

이뇨제와 베타차단제, 이뇨제와 ACE억제제 또는 ATⅡ차단제

Dihydropyridine계 칼슘길항제와 베타차단제

칼슘길항제와 ACE억제제, 알파차단제와 베타차단제

② 효과가 덜 우수한 조합

이뇨제와 칼슘길항제, 베타차단제와 ACE 억제제

③ 피해야 할 조합

베타차단제와 non-dihydropyridine 칼슘길항제 (diltiazem, verapamil)

칼슘길항제와 알파차단제

5-6. 불응성 고혈압

생활개선 요법 및 약제의 병용요법에도 전형적인 본태성고혈압 환자의 혈압이 140/90 mmHg 이하로 내려오지 않거나 고립성 수축기고혈압 환자의 수축기 혈압이 140 mmHg 이하로 내려오지 않을 때 불응성 고혈압이라 한다. 환자 순응도 부족이 가장 흔한 원인이며 혈압을 상승시키는 약제(ex. NSAID)나 과도한 알콜섭취, 또는 불충분한 이뇨제, 신장 질환의 진행 등의 용량과부하가 원인이 될 수 있고 진찰실(백의) 고혈압이나 혈압계 cuff의 크기가 너무 작을 때도 혈압이 높게 측정될 수 있다. 이상의 원인이 없으면 이차성(속발성) 고혈압을 의심할 수 있으며 고혈압 전문의나 전문기관으로의 이송을 고려하여야 한다.

5-7. 추적관찰 및 감약

혈압의 변화와 다른 위험인자 및 동반된 질환을 관찰하고 치료의 효과를 알기 위해 주기적인 추적관찰이 필요한데 그 방문 빈도는 환자의 전체적인 위험도와 혈압의 정도에 달려있으며 약물치료를 받고 있지 않는 환자라 하더라도 혈압의 변화를 관찰하고 약물치료의 여부를 결정하기 위해 주기적인 추적관찰이 필요함을 이해하는 것이 중요하다. 일반적으로 항고혈압 치료는 평생동안 지속되어야 하며 치료를 중단하면 혈압은 치료 전 수준으로 올라간다. 그러나 오랫동안 고혈압이 잘 조절될 경우 약의 수나 양을 줄이려는 시도를 할 수 있으나 감량은 신중하고 서서히, 점진적으로 하여야 하며 이러한 감약 요법은 생활방식 개선을 동시에 하고 있을 경우 성공할 가능성이 높다.

			강압제 치료 시작
강압목표 달성			3개월 후 강압목표 미달			중요한 부작용
고도 & 초고도 위험도	중위험도 & 저위험도		․약제반응 (-) : 약제 대체 또는 다른 계열의 약제 소량 병용 ․약제반응 (±) : 약제 증량, 다른 계열의 약제 추가, 또는 저용량 병용 ․생활요법 더욱 강화			․약제 대체 또는 다른 계열의 약제 저용량 병용 ․약제 용량을 줄이고 다른 계열의 약제 추가
․3개월마다 관찰 ․혈압 및 위험인자 관찰 ․생활요법 강화	․6개월마다 관찰 ․혈압 및 위험인자 관찰 ․생활요법 강화
				조절이 힘든 고혈압
				․전문의 또는 전문클리닉으로 이송